Análisis del Informe Médico Legal sobre la salud mental de Augusto Pinochet.

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Jueves, 12 de Abril de 2001 00:00

El grupo de neuropsiquiatras que hizo un análisis del Informe emitido por médicos ingleses sobre la salud mental de Augusto Pinochet Ugarte, en Junio del año 2000, se pronuncia ahora sobre el Informe que evacuó el equipo de especialistas designados por el Constatamos que en esta nueva etapa de exámenes practicados , ahora en Chile, se han corregido en parte fallas de procedimiento que hicimos notar en el documento de junio del 2000. Allí hicimos 6 recomendaciones, de las cuales solo fueron acogidas parcialmente 3 de ellas. 1. ? Hacer una pauta con los aspectos de la salud mental que se van a investigar y con los instrumentos más adecuados que se deben emplear?. Si bien este punto se cumplió, en general, consideramos que se cometió un error al dar a conocer , en el caso de los exámenes neuropsicológicos, el test psicológico Luria Nebraska que se iba a utilizar, con 4 días de anticipación al perito de la defensa del sr. Pinochet (fs. 520 y 522 en relación con fs. 543). Con ello no puede descartarse en forma absoluta que el Sr. Pinochet haya llegado informado y preparado respecto de las pruebas a las cuales iba a ser sometido. Por otra parte, dicho test Luria Nebraska, quedó a cargo de un solo perito, la Psicológo Chahuan, con la intención de ?evitar cualquier grado de interferencia que permitiera distraer al paciente? (fs. 522). Consideramos que para contribuir a la transparencia, habría sido indispensable que el resto de los peritos presenciaran la administración del test, sin interferir en ella, a través de una sala de espejos o que la entrevista hubiera sido filmada para permitir de esta manera que todos los peritos tuvieran acceso a la conducta y rendimiento del entrevistado. Este test fue el más importante en tiempo de toda la pericia ( 9 horas de un total de casi 16). Otros test, como por ejemplo el Wisconsin y el Rorschach, fueron aplicados por profesionales que no aparecían con antelación designados dentro del grupo de peritos y quienes en el informe no aparecen claramente identificados (fs. 544). Además, faltó incorporar al set de exámenes alguna prueba para medir los elementos depresivos como el test de Hamilton, Zung o Beck. 2. ?Informar al examinado de los objetivos de las entrevistas en el momento en que ellas se realicen y que se eviten factores de ansiedad y de fatigas realizando entrevistas breves aunque deban aumentarse en número.? Este punto se cumplió sólo parcialmente ya que algunas sesiones fueron excesivamente largas, especialmente las del test Luria Nebraska. Este se pasó en 3 bloques de 4 horas cada uno (fs. 544) , no debiendo haber pasado cada sesión de 2 horas como máximo como está estandarizado para dicha prueba. 3. ? Que se chequee el estado físico y los medicamentos en la sangre previos a las entrevistas, buscando formas de evitar en lo posible la interferencia de éstos en su rendimiento?. Este chequeo sólo se hizo en el primero de los cuatro días que duraron las entrevistas (fs. 541 y 542) . El análisis somero y primario de estos defectos procedimentales nos induce de partida a cuestionar seriamente la validez de las conclusiones finales. En cuanto al Informe Médico Legal mismo, haremos primero precisiones de orden netamente médico y, luego, observaciones de su aspecto médico legal. A. Precisiones médicas: I - En el examen practicado al Sr. Pinochet se informa (pág.589): ?El resultado de las pruebas realizadas no fue interferido por la acción de fármacos (certificado por los exámenes químico-toxicológicos)?. Sin embargo en pág. 587 se reconoce que se detecta en la orina CITALOPRAM en rangos terapéuticos. Es importante aclarar , que los exámenes químico toxicológicos sólo pueden informar del nivel del fármaco en el organismo y si ese nivel está sobre o bajo los límites tóxicos de ese fármaco, y nada más. Los medicamentos pueden producir efectos colaterales a dosis y rangos terapéuticos normales; no es necesario que existan niveles tóxicos. Es posible que se haya confundido efectos colaterales (muy frecuentes) con efectos tóxicos (menos frecuentes) y se haya tomado nivel terapéutico como sinónimo de no interferencia. Esta aclaración es necesaria porque el CITALOPRAM (1) que toma el Sr. Pinochet presenta entre sus efectos colaterales conocidos: a.- Confusión b.- Impedimento en la capacidad de concentración c.- Amnesia. Todos estos efectos podrían ser significativos en las fallas de alguno de sus rendimientos. Recordemos además que el paciente senil, es mucho más proclive a experimentar los efectos colaterales a cualquier nivel que este medicamento se encuentre en el organismo. En la pág. 577 se lee que:? durante el examen y a través de las entrevistas no se observan elementos de un cuadro depresivo significativo que pudiese alterar la validez y valoración de los tests neuro - psicológicos efectuados?. Existen sin embargo razones para pensar en la posibilidad de rendimientos alterados por causa de un estado depresivo y que los rendimientos del ex Senador correspondieran a lo que se denomina pseudo - demencia depresiva. La investigación clínica muestra que en un seguimiento cuidadoso, un 20% de los pacientes diagnosticados de Demencia tienen en realidad otras enfermedades psiquiátricas (2). En un estudio de 35 pacientes inicialmente diagnosticados como dementes, al seguimiento durante 10 años se comprobó que el 57% de ellos no presentó el deterioro progresivo que habría confirmado el diagnóstico original (3, 4 y 9). La confusión se habría producido fundamentalmente con casos de Personalidades patológicas, Neurosis, y Enfermedades Afectivas. Para Wells (5, 6 y 10) uno de los connotados expertos en Demencia, las anormalidades cognitivas no solo pueden estar presentes sino, además, pueden ser muy prominentes en la mayoría de los desordenes funcionales psiquiátricos. La depresión es una enfermedad funcional. Sería importante saber, en detalles, la forma en que fue descartada la posibilidad de pseudo ? demencia depresiva como causa de algunos de los deterioros cognitivos encontrados. En las págs. 544,548 y 570 de la Pericia Médico ?Legal y en realidad a través de todo el informe, se alude al cansancio durante la realización de los exámenes. Sabemos que la curva de rendimiento cae dramáticamente con la fatiga y en los ancianos esto es mucho más rápido; tiene además un efecto acumulativo, aunque se dejen pequeños espacios libres entre las tareas. Tenemos derecho entonces a sospechar que un anciano con dificultades de audición y bajo el efecto de medicamentos tuviera algunos rendimientos pobres por efecto del cansancio. Esto aparece en el informe con bastante nitidez cuando leemos : ? El primer día el examinado apareció dando respuestas certeras. Poco a poco, a medida que los exámenes avanzaban, este edificio se fue desmoronando.?. II.- Rendimiento versus Competencia. Cuando se examina a un paciente es muy importante entender la diferencia entre competencia y rendimiento, refiriéndose la competencia a la capacidad global del individuo de continuar con su existencia habitual; y refiriéndose el rendimiento a una falla en algunas de las capacidades funcionales encontradas en los tests, que apuntan a un deterioro de alguna de las funciones. El deterioro se relaciona con el rendimiento, mientras que la competencia, con la demencia. Esto es importante porque un sujeto puede presentar deterioros aislados en sus rendimientos, con conservación de su competencia personal, como: memoria, operaciones matemáticas, orientación, etc. que suelen encontrarse en el centro de la mayoría de los test psicológicos. La lectura del informe deja claro que Pinochet ha sufrido un deterioro propio de su edad. La pregunta central hoy no es establecer solamente si este deterioro existe, sino establecer si dada su condición actual ésta le permite enfrentar situaciones propias de la vida civil, como es un proceso judícial Una pregunta que podría hacerse el lector de éste informe para avanzar en la respuesta acerca de la conservación de la competencia es: ¿Declararía usted interdicto al General ( R ) para hacer uso del resto de sus derechos civiles? ¿Es posible que una persona cuya opinión es respetada por sus hijos y sus camaradas cercanos, por grupos políticos, etc. y que ejerce una vida civil plena, sea al mismo tiempo considerada como incapaz en el caso de un juicio?. La conducta social y comentarios de quienes lo conocen bien y de su entorno más cercano, lo demuestran como competente. Consideramos que debería haberse integrado a la medición de las funciones cognitivas, alguna medición cuantitativa de la competencia conductual o de la vida cotidiana, más confiable que las consideraciones hechas por la Sra. Lucía Hiriart. Esto nos habría permitido evidenciar deterioro funcional en las áreas de lo social, familiar y laboral, entre otros. Los criterios o planteamientos modernos exigen aclarar este aspecto como un requisito para el diagnóstico de demencia. III.- Para hablar de demencia el informe se basa en conclusiones obtenidas a través de exámenes de laboratorio y exámenes clínicos. Con respecto a los primeros, los de laboratorio; es necesario aclarar que existe la posibilidad de hallazgo de daños de la anatomía del cerebro, que no se acompañen de demencia. La idea de que los daños anatómicos del cerebro se traducen siempre en un grado de déficit de las funciones psíquicas superiores, es un error. Aún puede ocurrir que la lesión del cerebro sea progresiva sin que aparezca un cuadro de demencia progresiva. A la inversa, pueden haber cuadros demenciales que progresen sin evidencias de progresión del daño anatómico cerebral (12, 13). Tanto el diagnóstico de Deterioro Psico ? orgánico como el de Demencia es CLÍNICO. Si es confirmado por exámenes de laboratorio o no, es un problema diferente. Dicho de otro modo, estos diagnósticos pueden ser confirmados por el laboratorio, pero no es posible hacer el diagnóstico en base a algunas pruebas de laboratorio. IV.- La médico psiquiatra Dra. Inge Onetto, indica que podría ser interrogado el examinado siempre que se efectúe en un ambiente tranquilo dentro de su entorno habitual y sin alteraciones ; sin embargo, ?nuevamente se recalca por los restantes peritos que las respuestas no serían confiables, no obstante sostener que el paciente no está absolutamente demente, pero presenta una apatía que lo desajusta de la realidad y lo mantiene casi indiferente, no alcanzando a comprender lo que está sucediendo y la trascendencia que ello significa? (fs. 547). Veamos si se confirma la apatía, leyendo el resto del documento: Se describe que el examinado hace un gran esfuerzo por contestar cuando se le interroga, conducta que evidentemente discrepa de la observación de apatía. En la pág. 570 dice? intentando dar una buena imagen de sí mismo?...Más adelante se lee: ?responde con detallismo con un discurso coherente, muestra rabia contenida y síntomas depresivos en relación con su situación judicial?, lo que indica una clara comprensión de su situación y una reacción emocional concordante. En otro momento se lee: ?presenta una elevada valoración de sí mismo y actitud auto - afirmativa acompañada de una susceptibilidad exagerada?, lo que está lejos de apuntar a una persona con ausencia de sentimientos, emociones, interés o preocupación, que constituyen el concepto clásico de apatía. (7),(8) y (11) Más adelante, durante la entrevista se reitera su colaboración y su actitud congraciativa, además de su preocupación por su apariencia .Si cotejamos cada una de estas afirmaciones que aparecen en el documento con el concepto de apatía podremos entender porqué pensamos que no puede deducirse su existencia del documento pericial. Debemos agregar que el Sr. Pinochet no sólo responde a los proverbios acertadamente en una parte del examen, sino que se interesa en agregar uno por iniciativa personal. En la página 577 se reitera, en parte lo dicho anteriormente ?que colaboró y mantuvo la buena disposición durante toda la evaluación, congraciativo, empático con el examinador, la motivación no decayó?. Finalmente, una demostración aún más clara de la ausencia de apatía se encuentra en la página 576: ?se esforzó por demostrar lo mejor de sí molestándose a nivel no verbal, principalmente cuando no conseguía aciertos y sonriendo con satisfacción cuando lo lograba?. V.- Test psicológicos que miden el rendimiento intelectual demandan al sujeto funcionar en forma parcializada, le exigen descomponerse para responder a tareas artificialmente construidas, exigiéndole aislar funciones que, habitualmente, trabajan en forma coordinada y adecuada a las circunstancias propias de su transcurso vital. Si bien ésta es una desventaja, presentan al mismo tiempo una ventaja: poder estudiar aisladamente cada función psicológica y poder cuantificar los rendimientos dando un puntaje según la calidad de la respuesta a la tarea impuesta. Se transforma así, la calidad de una respuesta en cantidad o puntaje, lo que hace comparable el rendimiento de un sujeto con el de otros y de un sujeto consigo mismo en distintos períodos. Para perfeccionar el criterio con que se comparan dos sujetos, las pruebas se estandarizan; se estudia como responden los sujetos corrigiendo el factor edad y otros (nivel socio ? económico, nivel de instrucción, etc.)Luego se establecen escalas de rendimiento que tienen diversas utilidades entre otras ser un apoyo al diagnóstico clínico. Para diagnosticar el grado máximo de pérdida de funciones intelectuales que clínicamente constituyen la Demencia, los test no son tan indispensables como en las etapas previas a la instalación de ella. Los pacientes con Demencia presentan trastornos del juicio que los hacen comportarse como psicóticos o ?locos?. Este hecho, que las Demencias parezcan locuras, hizo a Kraepelin en 1896, llamar a la Esquizofrenia (la mayor de las locuras) Demencia Precoz y a Breuler en 1911 no abandonar totalmente el término Demencia para catalogar a la Esquizofrenia. Durante mucho tiempo se denominó a los grados de disminución de las capacidades intelectuales que no alcanzaban el nivel Demencia, como Deterioro Psico ? orgánico, Leve o Moderado según fuera el grado de pérdida de estas habilidades. Con el tiempo, y para facilitar la codificación de las enfermedades mentales a nivel internacional, se estableció una Escala única de deterioro intelectual , pasando a denominar a los Deterioros Psico ? orgánicos como Demencia Leve y Demencia Moderada, llegando gradualmente al Deterioro Grave que constituye la Demencia propiamente tal. Esta ampliación del término Demencia para denominar grados menores de Deterioro Psico ? orgánico es lo que se está prestando a confusión en el caso de la evaluación del estado mental del Sr. Pinochet y llevando a suponerle un nivel mayor de deterioro llamándolo Demencia, lo que podría asociarse con inimputabilidad. Este problema derivado de las distintas acepciones que se da al término Demencia, está expresado en el libro del Dr. Archibaldo Donoso ?La Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias? (14). En el artículo 2 de éste libro titulado ?Clínica de las Demencias ? dice: ?Hay autores que prefieren hablar de Deterioro o Decaimiento Psico-orgánico para referirse a las etapas iniciales de la Demencia, reservando éste término para las etapas más avanzadas; nosotros preferimos hablar de demencia discreta, moderada o avanzada. El motivo para usar el término Deterioro en las etapas iniciales de la Demencia es que el término ?demencia? puede ser tomado como insultante o peyorativo, ya que incluso el Código Civil habla de ?loco o demente? para referirse a sujetos totalmente privados de razón? . Tomar el deterioro por demencia no sólo tiene una significación peyorativa sino lo que es más importante puede inducir al error de considerar a sujetos que presentan algunas alteraciones aisladas de su rendimiento como locos o dementes y por lo tanto legalmente dentro de una categoría muy distinta. En relación a la batería de Luria ? Nebraska, la principal estrategia de evaluación usada es el registro de la frecuencia de errores. Es necesario tener presente que muchos procedimientos de la puntuación se basan en el factor tiempo, dado que muchos ítems tienen tiempo límite, es decir, se evalúan como error aquellas respuestas que no se dan dentro del tiempo permitido, por lo cual una latencia prolongada en la respuesta puede buscarse a propósito para dar alteraciones en el resultado. Para mejor interpretación del test, debemos saber que un puntaje sobre 60 en la escala T implica disfunción neurológica discreta. Un puntaje sobre 70 se asocia a déficit moderado de la función medida en la escala. Un puntaje sobre 80 indica claramente un déficit en la habilidad medida. El puntaje en la escala patognomónica debe considerarse muy seriamente en forma independiente de cómo aparezca el resto del perfil de comportamiento en las escalas. En la escala patognomónica el Sr. Pinochet obtuvo un puntaje 71, lo que indicaría un daño cerebral moderado. Sin embargo, esta conclusión se relativiza por el antecedente que ya hemos hecho notar en el sentido de que un sujeto que conoce con antelación el sistema de evaluación de la prueba, podría retardar sus respuestas o darlas en forma voluntariamente lentificada para que sus rendimientos aparezcan más bajos. En conclusión: El peritaje practicado al Sr. Augusto Pinochet Ugarte, por el Instituto Médico legal detecta signos de Deterioro Psico-orgánico de probable origen vascular, cuya cuantía sería superior a lo esperado para su edad. Sin embargo, en nuestro análisis del informe hemos fundamentado detalladamente las razones por las cuales estos resultados son cuestionables. En el peritaje los daños anatómicos del cerebro, a juicio nuestro, no afectan la competencia y no constituyen un cuadro demencial cuya severidad sea factor de inimputabilidad. Finalmente, sostenemos que el Sr. Pinochet desde el punto de vista médico psiquiátrico se encuentra capacitado para participar de un proceso en los Tribunales de Justicia con las debidas contemplaciones relativas a su edad y a sus problemas de movilidad. B.Observaciones de forma a la conclusión final de la Pericia Médico Legal de Augusto Pinochet Ugarte, Causa Rol Nº2.182 ? A. Corte de Apelaciones de Santiago. A juicio nuestro destaca como hecho de observación central, que el diagnóstico clínico entregado por el Informe Pericial , como resultado final, sea un producto sólo estrictamente reducido a lo solicitado textualmente por el Sr. Juez. En efecto, lo ordenado por el juez fue que se rindiera un ?informe sobre las facultades mentales y estado neurológico de la persona ya individualizada, tendiente a establecer si presenta psicosis o demencia y en el caso de que una de éstas eventualidades existieran, su grado. Frente a esta solicitud la respuesta ha sido ?la evaluación neurológica, psiquiátrica y neuropsicológica, permite sustentar la existencia de una demencia sub-cortical de origen vascular, de grado moderado, acorde con las clasificaciones internacionales vigentes, DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN. Sólo acompañan a éste diagnóstico, sin un significado y trascendencia explicitada con criterio médico legal, dos precisiones a modo de nota: 1.- Que el diagnóstico se fundamenta en tres puntos (daño neurológico multifocal; estudio tomográfico seriado con infartos lacunares, múltiples sub corticales y de ganglios básales, y en estudios neuropsicológicos que demuestran compromiso de atención, concentración y memoria en especial de retención y corto plazo, aprendizaje, función ejecutiva y procesos intelectuales complejos): 2.- Que el resultado de las pruebas realizadas no fue interferido por la acción de fármacos (certificado por los exámenes químico ? toxicológicos). - No hay pronunciamiento alguno respecto de la traducción del diagnóstico en relación a Imputabilidad; inimputabilidad o Imputabilidad atenuada; pronóstico; peligrosidad, conducta terapéutica aconsejable. (En relación a esto hay que tener presente que el peritaje médico - legal es un testimonio escrito, de orden médico concerniente a un hecho judicial de orden biológico o de índole o naturaleza médica, en el cual siempre deben enterarse las causas, las circunstancias y las consecuencias). - Esta conducta ?purista? con apego estricto a lo textualmente requerido, se advierte a todas luces que no facilita la formación de un juicio cabal de los hechos y la obligada valoración judicial de la pericia médica. A juicio nuestro, para cumplir con la Psiquiatría Forense, parte fundamental de la Medicina Legal, no basta con establecer categóricamente y señalar con fundamento, la existencia de una enfermedad mental y su grado como aquí se ha hecho, sino que es preciso establecer y señalar formalmente, que ella por sus caracteres propios puede ser considerada como causal compatible de no imputabilidad o imputabilidad atenuada. Esta es la tarea propia de la Psiquiatría Forense y la razón de ser de su informe pericial. Avalan éstas aseveraciones el hecho ampliamente reconocido que los objetivos de la peritación psiquiátrica. (ilustrar al juez sobre aspectos mentales del imputado en relación con el delito cometido, aportar los fundamentos científicos para el tratamiento judicial del enfermo mental, establecer la capacidad mental de una persona en el campo civil) de una manera general, implican revisar dos conceptos fundamentales: la responsabilidad penal y la capacidad civil. Dr. Martín Cordero, Psiquiatra Dra. Andrea Bahamondes M., Psquiatra Dra. Paz Rojas B. , Neuropsiquiatra NOTAS BIBLIOGRAFICAS 1.- British National Formulary (39) Marzo 2000 2.- Hutton J.T. Dementia reconsidered J.A.M.A.245:1025-1026 (1981) 3.-Nohpn, Fleminger JJ. Pre- senile Dementia. The difficulties of early diagnosis. Acta Psychiatrica scandinavica 51:210-217 (1975 4.- Ron M.A., Toone BK, Garralda ME et al Diagnostic accuracy in presenile dementia Brit:j.Psichiatry:147, 22-30 (1990) 5.-Charles Wells: Pseudodementia & the recognition of organicity in: Psichiatry aspects of neurologic disease Vol.II (1982) 6 .- Wells C.E. The diferential diagnosis of Psichiatric disorders in the elderly. In Cole Jo Barret (De) Psichopatology in the aged (1980) 7.- Marin R.S.Diferential Diagnosis and classification of apathy. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 22-30. 8.- Diccionario Real Academia Española (Madrid) 9.- Ron y colaboradores encontraron que el diagnóstico de Demencia pre ? senil se confirmó sólo en 35 de 51 pacientes diagnosticados a los que se controló por un término medio de nueve años (5-15) 10.-Todos los procedimientos de diagnóstico tienen limitaciones; no hay ningún test o combinación de tests que pueda confiablemente diferenciar entre enfermedad orgánica y funcional.? 11.- ?Apatía: impasibilidad del ánimo, dejadez, indolencia, falta de vigor o energía?. Diccionario de la Real Academia Española. 12.- Kotila M. Waltimoo, Nieme M.L.., Laaksonen Dementia after stroke. Eur. Neurol 25: 134-40 (1986) ?La Demencia no es una consecuencia necesaria del accidente vascular cerebral. En un seguimiento de 4 años de 52 pacientes con accidente vascular cerebral se encontró que sólo 3 pacientes presentaban una Demencia Leve?. 13.- De Reuck J. Sieben G., de Coster W, van der Eecken H. Dementia and confusional State in pacients with cerebral infarcts: a clinic pathological study. Eur. Neurol.21: 93-97 (1982) En una serie de 302 autopsias de pacientes con infartos cerebrales, una historia de Demencia se obtuvo en 21 casos. 14 .- Archibaldo Donoso ?La Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias? Santiago de Chile . Editorial Universitaria 1998, pág. 40.